DOSIS Y ADMINISTRACIÓN - MODO DE EMPLEO:
• Dosis Semanal:
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Se recomienda la aplicación periódica
de 1.5 a 5 gramos de 5FU 5% una vez por semana en las
lesiones de la mucosa vaginal, vestíbulo, uretra
y canal anal. |
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Dos días consecutivos cada semana para las lesiones
del epitelio queratinizado de la vulva y región
perianal. Las lesiones desaparecen luego de la décima
semana. |
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Aquellas mujeres con una respuesta incompleta a las
10 semanas de tratamiento, reinician otro ciclo aplicándose
5-FU 2 veces por semana en las mucosas y 4 veces por semana
en el epitelio queratinizado. |
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Las pacientes se evaluan 2 semanas después de
terminar el tratamiento. |
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El régimen de mantenimiento consiste en la aplicación
quincenal a nivel de superficies mucosas y una vez por
semana en el epitelio queratinizado. |
PRESENTACIONES
• 5-Fu Gel 5% Tubo Por 30 Gramos Con Apicador
Vaginal Dosificado. Recomendaciones:
Util en lesiones múltiples, tratamientos profilácticos,
y combinado con otro tipo de tratamientos; disminuyendo la tasa
de recurrencia de aparición de nuevas lesiones.
Al ser aplicado a nivel vaginal EL 5-FU Gel 5% se esparce e
impregna de forma homogénea por todo el interior de la
cavidad vaginal, haciendo un barrido y actuando sobre lesiones
múltiples y no visibles clínicamente.
• 5-fu ungüento 5% tubo por 30 gramos con
apicador vaginal dosificado. Recomendaciones:
Recomendado en lesiones focalizadas a nivel externo e interno
de los órganos genitales masculinos y femeninos, gracias
a su vehículo hidrofobico (oleoso) se adhiere al área
afectada liberando el principio activo 5-FU de forma constante
y controlada, la capa formada crea una barrera ante los fluidos
corporales y externos ejerciendo su efecto de manera directa
y constante.
TRATAMIENTOS DE CONDILOMAS GENITALES UTILIZANDO
UNICAMENTE 5-FLUOROURACIL
• Tratamiento De Condilomas Vaginales:
Cuando se usa 5-FU intravaginalmente, es necesario requerir
de un aplicador dosificado en gramos, el ungüento o gel
de 5-fluorouracil debe ser aplicado antes de acostarse, un tampón
puede ser insertado justo dentro del introito, y la vulva debe
protegerse con pastas de óxido de zinc (Pasta Lassar)
o ungüentos con hidrocortisona.
Usando un régimen continuo de 5 días, Ferenczy
reportó una tasa exitosa del 90% dentro de los 9 meses
para condilomas exofílicos vaginales comparada con el
69% para el tratamiento con Láser de CO2. En contraste
los condilomas planos fueron relativamente resistentes al 5-FU
tópico pero respondieron bien a la ablación con
Láser.
El autor ha tratado exitosamente condilomas usando un régimen
de una vez por semana que fue originalmente propuesto por Stokes
para el tratamiento de NIVA.
El Paciente se aplica 3 g. de 5-FU al 5% profundamente dentro
de la vagina al momento de acostarse una vez por semana por
10 semanas consecutivas. Los resultados del condiloma acuminado
fueron comparables a aquellos alcanzados con el régimen
de 5 días. Adicionalmente, el régimen de una vez
por semana controla el 85% de condilomas planos y pareció
ser tan efectivo como la terapia láser. Sin embargo varias
mujeres experimentaron descarga vaginal, ninguna desarrollo
vulvitis química aguda vista en el 12% de las pacientes
tratadas con el régimen de 5 días. Por tanto he
concluido que la terapia con 5-FU tópico es efectiva,
poco costosa y bien tolerada. Parece ser el tratamiento de elección
para condilomas vaginales. VER TABLA 1 TRATAMIENTO DE LA INFECCION
POR P.V.H.
Los condilomas vaginales refractarios al régimen de una
vez semanalmente pueden ser tratados exitosamente con cirugía
láser o con un régimen más intenso, utilizando
la aplicación intravaginal del 5-FU dos veces por semana
durante 10 semanas.
La alta tasa de respuesta de los condilomas vaginales al 5-FU
tópico depende probablemente de tres factores:
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Debido a que la vagina es una cavidad parcialmente
ocluida, el ungüento o gel son bien retenidos. |
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Los condilomas vaginales son menos propensos a estar
queratinizados, permitiendo a la droga su mejor absorción. |
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La vaginitis química causa una incomodidad insignificante,
por tanto debe darse información sobre la aplicación
y el tratamiento al paciente. |
• Tratamiento De Condilomas Vulvares:
Aunque el tratamiento de condilomas vulvares mediante 5-FU es
poco mencionado en la literatura ginecológica, reportes
detallados sobre el uso de la droga no se han publicado aún.
Esto es asombroso en vista del número creciente de mujeres
con condilomas genitales resistentes a las terapias convencionales.
Aunque el 5-FU parece menos efectivo en los condilomas vulvares
que en los condilomas de las membranas mucosas de la uretra
y la vagina, Woodruff alcanzó resultados satisfactorios
en el 50 al 75% de las pacientes tratadas.
Siguiendo esta experiencia, el autor comparó la efectividad
y los efectos colaterales de dos regímenes diferentes
para condilomas vulvares. En ambas instancias, el 5-FU fue aplicado
con los dedos por el paciente al tiempo de acostarse y después
de haber lavado y secado cuidadosamente la vulva. EL Fluorouracil
tópico al 5% fue aplicado en poca cantidad y esparcida
dentro del área a ser tratada. Las pacientes fueron advertidas
para evitar un cubrimiento grueso, desde que el exceso de crema
se hacía líquido, y podía causar inflamación
o ulceración en los pliegues de los labios y el ano.
El uso de guantes protectores no fue necesario, previniendo
esto si que las manos fueran lavadas cuidadosamente después
de la aplicación del 5-FU tópico.
Las pacientes usando el primer régimen fueron instruidas
para aplicar el 5-FU cada noche hasta que una fuerte reacción
inflamatoria ocurriera. Subsecuencialmente, las recomendaciones
fueron cambiadas a un régimen de aplicar 5-FU tópico
dos días consecutivos por semana durante 10 semanas.
Aproximadamente un tercio de las pacientes en cada grupo de
tratamiento tenía una respuesta completa, un tercio tenía
más del 50% de regresión de sus lesiones, y otro
tercio se mostró refractario al 5-FU tópico. Debido
a que la vulvitis asociada con el régimen continuo fue
severa, la mayoría de los pacientes no fueron capaces
de aplicar 5-FU por más de dos semanas. Su disposición
fue pobre y muchas mujeres descontinuaron la terapia antes de
que el efecto adecuado fuera obtenido. En contraste, las aplicaciones
dos veces por semana fueron usualmente bien toleradas, y la
mayoría de los pacientes completaron un ciclo completo
de tratamiento.
La mayor efectividad y menor morbilidad del segundo régimen
posiblemente refleja el hecho de que las aplicaciones periódicas
de 5-FU hacen posible un efecto citotóxico selectivo
en el epitelio enfermo sin exceder la tolerancia de tejidos
normales.
La exposición al 5-FU por un período de tiempo
más largo (10 semanas en vez de una a dos semanas) puede
ser otro factor importante.
La experiencia con 5-FU en condilomas vulvares puede ser resumida
de la siguiente forma:
|
El 5-FU es indicado para la terapia de condilomas
resistentes y en condilomas muy extensos que no han sido
tratados. |
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Las mejores respuestas fueron observadas con el tratamiento
de lesiones múltiple pequeñas no queratinizadas. |
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Los condilomas que aparecen en el vestíbulo y
en el interior de los labios menores responden mejor al
5-FU que las lesiones localizadas en los labios mayores
y sobre la parte externa de los labios menores. |
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El régimen periódico (dos veces por semana)
es tan efectivo como el régimen continuo pero causa
menos efectos colaterales. Se prefiere por tanto la terapia
periódica. |
• 5-FU tópico usado en combinación
con otras modalidades
El tratamiento simultáneo o secuencial con dos diferentes
modalidades puede alcanzar la regresión de las lesiones
cutáneas resistentes a uno, sin aumento en toxicidad
al tejido normal.
• 5-FU más un agente hipersensibilizante
La literatura dermatológica contiene varios reportes
describiendo la regresión de tumores primarios y metastásicos
en la piel tratados con 5FU en combinación con agentes
tales como el Dinitroclorobenceno para inducir las reacciones
retardadas de hipersensibilidad. La efectividad de la combinación
de 5-FU-Dinitroclobenceno no ha sido estudiada en enfermedad
ginecológica. Sin embargo, una limitada experiencia sin
este tipo de régimen para condilomas vulvares y NIV resistentes
a tratamiento ha sido favorable.
• 5-FU más cirugía laser
La aplicación periódica (dos veces por semana)
de 5-FU por 10 semanas resultará en una regresión
considerable, sino control, de muchos condilomas vulvares. Las
lesiones residuales pueden ser entonces removidas por el láser.
Yo he alcanzado resultados satisfactorios con este régimen
en pacientes con condilomas vulvares extensivos. El tratamiento
con láser fue tanto evitado como limitado hacia áreas
más pequeñas en aproximadamente dos tercios de
las mujeres tratadas inicialmente con 5-FU.
El 5-FU tópico puede ser usado después del tratamiento
láser. Ferenczy reportó que la terapia Láser
seguida inmediatamente por un curso de 5 días de 5-FU
intravaginal fue efectivo para condilomas vaginales refractarios
a la terapia repetida de brazo sencillo con 5-FU o láser.
• 5-FU quimocirugía
La demarcación de las lesiones por su reacción
al 5-FU tópico es usualmente asociada con el desprendimiento
del epitelio neoplásico de su estroma inferior de manera
que el epitelio anormal puede ser removido de una forma segura
y con traumatismos mínimos. Sillman y sus colaboradores
han usado exitosamente esta “Quimocirugía”
para el tratamiento de neoplasia intraepitelial del tracto genital
inferior.
• 5-fluorouracil profilactico
Quizás la mayor importancia del 5-FU tópico es
la prevención de condilomas recurrentes. El efecto profiláctico
del 5-FU fue notado primero en pacientes con Queratosis Actínica
extensiva y otras condiciones premalignas en la piel. Woodruff
y colegas sugirieron que las fallas en el tratamiento del NIVA
podían ser eliminados por una sola aplicación
mensual de 5-FU después de una ablación exitosa
de las lesiones. Sillman y colaboradores usaron dosis de mantenimiento
mensuales siguiendo la “Quimiocirugía” con
5-FU y la encontraron particularmente exitosa en pacientes con
inmunosupresión con lesiones intraepiteliales de la vulva
y la vagina. Ferenczy también sugirió que la mujer
con alto riesgo de condilomas vaginales recurrentes puede beneficiarse
de aplicaciones periódicas de 5-FU una vez en 4 a 6 semanas
por un año después de la terapia inicial.
En un estudio piloto de 10 casos, He observado cuatro recurrencias
justo antes de la segunda dosis de mantenimiento mensual de
5-FU. Esta experiencia condujo a un protocolo involucrando bimensualmente
aplicaciones de 5-FU en pacientes con lesiones de la vulva y
la vagina asociadas a PVH (PAPILOMA VIRUS HUMANO). Después
de una ablación completa de las lesiones por una o más
modalidades de tratamiento, 45 pacientes se aplicaron una dosis
de 5-FU crema al 5%, dos veces por semana en la vagina, la vulva,
o ambas por lo menos durante 6 meses. 45 pacientes utilizaron
crema de 5-FU no profiláctico.
Pacientes en ambos grupos fueron comparables con base en raza,
edad y status inmune también como el número de,
localización, duración, apariencia clínica,
histología, y tratamiento anterior de las lesiones.
6 pacientes (el 13%) con profilaxis de 5-FU y 17 (el 38%) sin
tratamiento adicional (P? 0.01, test de Chi-Cuadrado) desarrollaron
lesiones recurrentes durante un tiempo de 9 a 22 semanas. La
terapia de mantenimiento con 5-FU fue más efectiva en
mujeres con lesiones múltiples, con compromiso en múltiples
órganos, o con sistema inmune deprimido.
La profilaxis del 5-FU no parece ser benéfica a menos
que se aplique tempranamente (dentro de 4 semanas) después
de la ablación de las lesiones y antes de que una recurrencia
pueda llegar a ser clínicamente evidente. Desde que el
5-FU tópico no retarda significativamente la formación
de tejido granular y la herida normal sanada. El 5-FU tópico
puede ser aplicado inmediatamente después de remover
las lesiones quirúrgicamente.
Debido a que las lesiones por PVH tienden a ser un fenómeno
de campo que involucran la totalidad del tracto genital inferior,
puede ser aconsejable para el paciente aplicar 5-FU tópico
en la vagina y la vulva, aunque puede que las lesiones no hayan
sido evidentes clínicamente. La aplicación con
los dedos de una pequeña cantidad de 5-FU tópico
en la vagina al tiempo de acostarse una vez cada dos semanas
es apropiada. La aplicación semanal de 5-FU en la vulva
es igualmente bien tolerada y puede ser necesaria en casos particularmente
recalcitrantes. La efectividad de la terapia de mantenimiento
del 5-FU puede aumentarse aplicando por tres días sucesivos
en lugar de una sola aplicación como lo sugirió
recientemente Sillman y asociados.
Estos autores también abocaron la continuación
de la profilaxis del 5-FU indefinidamente en pacientes con inmunosupresion,
de otro lado los pacientes no inmunosuprimidos detienen el mantenimiento
con 5-FU después de 6 meses libres de lesiones.
Actualmente no es claro si el 5-FU elimina el virus de células
infectadas o si el 5-FU simplemente suprime las proliferaciones
epiteliales dentro de las áreas de infecciones papilomavirales
subclínicas. La observación de las lesiones asociadas
a PVH frecuentemente recurren en pacientes con inmunosupresión,
cortamente después que ellos descontinuaron la profilaxis
del 5-FU favoreciendo esta última alternativa. Desde
que pacientes inmunocompetentes raramente experimentan recaída
después de 6 meses de la profilaxis con 5-FU, este puede
facilitar una respuesta inmune más efectiva a través
de la inducción de una reacción de hipersensibilidad
retardada.
El 5-FU es indicado en condilomas resistentes a la terapia y
para condilomas vulvares no tratados. Puede ser el tratamiento
de lección para condilomas vaginales. La aplicación
de 5-FU una vez por semana en la vagina, y dos veces por semana
en la vulva durante diez semanas parece ser tan efectiva como
los regímenes continuados pero son mejor tolerados. Quizás
la mayor importancia del 5-FU radica en la aplicación
periódica para evitar la recurrencia de condilomas removidos
por métodos quirúrgicos. VER TABLA 2. TASAS DE
RESPUESTA Y RECURRENCIA POR MODALIDAD DE TRATAMIENTO PARA CONDILOMAS
ANOGENITALES EXTERNOS
• TABLA 1 Tratamiento de la infeccion por P.V.H.
| Tratamiento |
Vulva |
Vagina |
Cervix |
Ano |
Pene |
Uretra |
Periné |
| Cauterización |
- |
- |
+ |
- |
- |
- |
- |
| Laser |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Excision
Quirurjica |
+ |
- |
- |
- |
- |
- |
+ |
| Podofilina |
+ |
- |
- |
- |
+ |
- |
- |
| 5-fluorouracil |
+ |
+ |
- |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Ácido
tricloro acetico |
+ |
- |
- |
- |
+ |
- |
+ |
| Interferon |
+/- |
+/- |
+/- |
+/- |
+/- |
+/- |
+/- |
• TABLA 2 Tasas de respuesta y recurrencia por
modalidad de tratamiento para condilomas anogenitales externos
| Tratamiento |
Tasa
de respuesta (%) |
Tasa
de recurrencia (%) |
| Podofilox
0.5% |
73 |
34 |
| Acido
Tricloroacetico 50% - 80% |
70 |
38 |
| 5-fluorouracil |
60-90 |
10 |
| Nitrogeno
liquido en gotas |
70 |
20 |
| Criocauterizacion
von Oxido Nitroso |
70 |
30 |
| Biopsia
Excisional |
10 |
30 |
| Vaporizacion
Con Laser Co2 (Proc.Ext.) |
76 |
25 |
| LEEP
(Láser Electro Excisión/Fulgurat. Procedure) |
76 |
25 |
| Interferon
Alfa |
80 |
24 |
| Interferon
Alfa-2 |
65 |
25 |
SITIOS DE INTERES GINECOLOGÍA
• AMERICAN SOCIETY FOR COLPOSCOPY AND CERVICAL PATHOLOGY.
www.asccp.org
• THE AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GINECOLOGIST.
www.acog.com
• AMERICAN JOURNAL OF BSTETRICS AND GINECOLOGY.
www1.mosby.com/scripts/om.dll/
• FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA
Y GINECOLOGIA.
www.flasog.org/index.html
• EUROPEAN SOCIETY OF GINECOLOGY.
www.seg-web.org
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